İnme (Felç)
İnme ya da felç beyin damarları kaynaklı, ani gelişen veya hızla yerleşen kısmi beyin fonksiyon kaybına işaret eden belirti ve bulgularla karakterize, 24 saat ve daha uzun sürebilen ve ölümle sonuçlanabilen klinik bir sendromdur. Türkiye’de ölüm nedenleri arasında ikinci en sık neden inmedir.
İnmeler iskemik(damar tıkanıklığı) ve hemorajik(kanama) inme olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Dünyada inmelerin %87’ini iskemik inmeler,%10’unu hemorajik inmeler,%3’ünü ise subaraknoid kanamalar(SAK)oluşturmaktadır.
Dünyada her yıl 20 milyonun üzerinde inme gerçekleşmekte ve yaklaşık 8 milyon kişi inme nedeniyle hayatını kaybetmektedir.Altmış yaş üstü nüfusta kardiyovasküler hastalıklardan sonra serebrovasküler hastalıklar dünyada ikinci sırada ölüm nedenidir. Sakatlık ve işgücü kaybının ise birinci nedenidir. İnme geçirenlerin %70’i ilk inme olduğu için primer koruma önemlidir.
Ülkemizde de inme ikinci sırada gelen ölüm nedenidir ve sakatlık nedeniyle kayıplarında tüm hastalıklar arasında üçüncü sırayı almaktadır.
İnme Nedenleri-Risk Faktörleri Nelerdir?
Son yıllarda inme tedavisinde anlamlı ilerlemeler kaydedilmiş olmasına rağmen bu hastalarda halen en etkili tedavi yöntemi, vasküler risk faktörlerinin kontrolü ve ortadan kaldırılması esasına dayalı, ön planda “koruyucu” olan tedavi yaklaşımı yani birincil korumadır.
Risk faktörleri güncel olarak kısa dönem veya tetikleyici (enfeksiyonlar, sepsis, stres gibi), orta dönem (hipertansiyon, hiperlipidemi gibi) ve uzun dönem (ırk, cinsiyet gibi) risk faktörleri olarak incelenmektedir. Bazı risk faktörlerinin inme ile güçlü nedensellik ilişkisi vardır ve tedavi edildikleri takdirde inme insidansının azalacağı gösterilmiştir.
Tüm dünyada, etnik grup, cinsiyet ayırt etmeksizin ve tüm yaş gruplarında; hipertansiyon (HT), diabetes mellitus (DM), sigara, alkol tüketimi, diyet, fiziksel aktivite azlığı veya yokluğu, kardiyak nedenler, abdominal obesite (bel/kalça oranı), apolipoprotein B/A1 oranı ve psikososyal faktörler iskemik inme için ve HT, alkol tüketimi, diyet, sigara, fiziksel aktivite azlığı veya yokluğu, psikososyal faktörler, abdominal obesitenin (bel/kalça oranı) intraserebral hemoraji için potansiyel değiştirilebilir risk faktörü oldukları saptanmıştır. Değiştirilebilir risk faktörlerinin fazlalığı inmenin aslında %90 oranında önlenebilir bir hastalık olduğu anlamını taşımaktadır.
Değiştirilebilir Risk Faktörleri
- Hipertansiyon
- Diyabet
- Kadiyak nedenler (ritm bozuklukları,kalp kapak darlıkları gibi)
- Sigara kullanımı
- Alkol tüketimi
- Diyet ve beslenme
- Fiziksel inaktivite
- Obezite,bel/kalça oranı
- Psikososyal nedenler
- Atrial fibrilasyon (kalp ritm bozukluğu) ve diğer kardiyak nedenler
- Hava kirliliği
- Kronik enflamasyon
- Enfeksiyon ve sepsis
- Böbrek hastalıkları
- Uykuda solunum bozuklukları
- Semptom vermeyen karotis darlığı
- İlaç kötüye kullanımı ve madde bağımlılığı
Beyin kanamaları için ek risk faktörleri olarak beyindeki küçük kanamalar ve beyin damarlarındaki anevrizmalar (baloncuklar) da sayılabilir.
İnme Belirtileri Nelerdir?
- Ani gelişen bilinç kaybı veya bayılma,
- Kol veya bacaklarda güç kaybı,
- Dengesizlik,
- Konuşma bozukluğu,
- Anlama güçlüğü,
- Ağız köşesinde çekilme,sarkma ,
- Kol ve bacaklarda tek taraflı uyuşma
- Çift görme, görme kaybı gibi semptomlarla hastalık belirti verebilir.
İnme hastalarında zaman çok önemlidir. İlk semptom farkedilir edilmez en yakın hastaneye özellikle inme merkezi veya ünitesi olan kuruluşlara başvuru önerilir. Tedavi ve başarı oranı erken başvuru ile büyük oranda artmaktadır.
Semptom görüldükten sonraki ilk 4.5 saat içerisinde başvuru intravenöz trombolitik tedavi, ilk 8 saatte başvuru proksimal damar tıkanıklığı olan vakalarda trombektomi yani pıhtının beyin damarından çıkartılması gibi tedavi olanaklarını sağlamaktadır.
Bundan dolayı inme tedavisinde zaman çok önemlidir. Erken başvuru felç hastalarında hayat kurtarmaktadır.
İnme Tanı Yöntemleri Nelerdir?
Hasta acil servisde değerlendirildikten sonra en kısa sürede nöroloji uzmanı tarafından öyküsü alınarak nörolojik muayenesi yapılır. Ancak, inme klinik pratiğinde öykü ve muayene ile olayın iskemik ya da hemorajik doğada olduğunun ortaya konulabilmesi mümkün değildir. Akut inmeli hastanın değerlendirilmesi ve tedavi planlamasında görüntüleme bulguları olmazsa olmazdır.
Akut inme şüphesi yaratan bir klinikle başvuran hastada acil olarak yapılacak tetkikler parmak ucu glukoz tayini,oksijen saturasyonu ölçülmesi ve beyin BT ya da beyin MRG gibi bir nörogörüntüleme tetkikidir.Akut inmeli hastanın beyin görüntülemesi için en sık kullanılan yöntem “kontrastsız Beyin BT”dir. BT kolay ulaşılabilir oluşu, hızlı ve kısa sürede çekim yapılabilmesi, hemorajiyi dışlamak için yeterli sensitiviteye sahip oluşu ve MRG çekilmesinin uygun olmadığı vakalarda da uygulanabilmesi nedeniyle avantajlıdır. BT’nin ilk 24 saat içinde iskemik infarktları göstermek için sensitivitesi MRG’ye göre düşüktür.
Rehberler akut inmede, acil görüntüleme yöntemi olarak beyin MRG’nin de kullanılabileceğini ı söylemektedir.Özellikle difüzyon MRG akut inmede, iskemiyi göstermede BT’ye göre bariz üstünlük göstermektedir. Gradient EKO gibi sekansların da eklenmesi ile hemorajik inme de MRG’de güvenilir doğrulukta tespit edilebilmektedir.
Akut iskemik inmede, hastanın endovasküler terapiye yönlendirilebilmesi için BT anjiografi ya da MR Anjiografi gibi invaziv olmayan vasküler bir görüntüleme yapılması önerilmektedir. Major damar oklüzyonlarının tespitinde ve trombektomi (pıhtı çıkartılması) tedavisi için mutlak yapılması gereken tetkikdir.
Ayrıca acil müdahaleler sonrası kardiyak veya damarsal patolojilerin saptanması için EKG, ekokardiografi ,Holter EKG, karotis ve vertebral arter Doppler USG gibi tetkiklerin yanısıra şüphe halinde özellikle genç inme geçirenlerde vaskülit ve kan pıhtılaşma faktör analizleri de araştırılabilmektedir.
İnme Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
Akut iskemik inme tedavisindeki birinci hedef kanlanmanın tekrar sağlanması;böylece nörolojik bozulmanın,uzun süreli iş görmezliğin ve inmeye bağlı ölümlerin azaltılmasıdır.
Erken dönemde tedaviyi yeniden beyin kanlanmasının sağlanması, sinirin korunması,ikinci bir atağın ve komplikasyonların önlenmesi olarak alt başlıklara ayırabiliriz.
Beyin kanlanmasının sağlanması damardan verilen trombolitik tedavi veya mekanik trombektomi stent ile yapılmaktadır. Son yıllarda rekanalizasyon (tekrar kanlanma) tedavilerinde olan büyük gelişmeler artık inme hastalarının felç veya yatağa bağımlı kalmalarını ciddi oranda azaltmıştır.
Beyin dokusundaki enfarkt dokusu içindeki nekroze alan olan iskemik çekirdeğin kurtulma şansı yoktur. Kan akımını düzeltme ve metabolizmayı normale döndürme çabalarındaki hedef, çekirdeğin çevresinde bulunan ve elektriksel aktivitenin durduğu ama kalıcı doku hasarının henüz gelişmediği iskemik penumbradır. Penumbra dinamik yapıdadır ve kısa sürede genişleyen enfarkt dokusu içine katılır. Bu nedenle reperfüzyon girişimlerinin çok hızlı yapılması gerekmektedir.
İntravenöz (IV) trombolitik tedavi, en önemli reperfüzyon stratejilerinden birisidir. İntravenöz rt-PA olarak Alteplaz, inme tedavisinde 1990’lı yıllardan beri kullanılmaktadır. Ülkemizde ise bu tedavi 2006 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmıştır. Herhangi bir kontrendikasyonu olmayan semptom sonrası ilk 4.5 saat içerisinde başvurularan inme hastalarında kontrollü olarak uygulanmaktadır. Trombolitik tedavi uygulanan hastalar ilk 24 saatte yoğun bakımda takip ve tedavi edilir, sonrasında klinik ve görüntüleme bulgularına göre nöroloji servisine alınır.
İkinci bir rekanalizasyon tedavisi mekanik trombektomidir. Trombektomi işlemi kasıktan femoral damara girilerek kateterler vasıtasıyla pıhtı olan damarın anjiografik inclemeyle görüntülenmesi ve özellikli stent ve aspirasyon yöntemleriyle pıhtının çıkartılması işlemidir. Mekanik cihazların avantajı hızlı damar rekanalizasyonu ve daha az trombolitik kullanımıdır.
Günümüzde mekanik trombektomide kullanılan cihazlar geri-çekilebilen stent cihazları, MERCI cihazı, Penumbra cihazı, ultrasonik disseksiyon yapan mikrokateter, endovasküler fotoakustik rekanalizasyon, snare teknikleridir. Mekanik tromboliz yapılabilmesi için ıv rt-PA verilememesi, anterior sirkülasyonda 8 saat ve posterior sirkülasyonda 24 saat terapötik zaman penceresi içinde olması, bilgisayarlı tomografide kanama olmaması veya (tercihen) orta serebral arterin suladığı alanın 1/3’ünden fazla kısımında hipodens alan bulunmaması gereklidir.
Sinir koruyucu tedavi de deneysel aşamada olan çalışmalar devam etmekle birlikte literatürde henüz onaylanmış bir tedavi yoktur.
İkincil koruma ise inme veya geçici iskemik atak geçiren hastalarda ikinci bir kez serebrovasküler hastalık geçirmeyi önlemek için aspirin ve klopidogrel gibi antiagregan tedaviyi içermektedir.
Son olarak da beslenmenin düzenlenmesi özellikle sebze ağırlıklı akdeniz diyeti ve fiziksel aktivite (günde ortalama 30 dk yürüyüş gibi) koruyucu tedavide ve risk faktörlerinin azaltılması için önerilmektedir.
Dr. Oğuzhan Onultan
Nöroloji Hastalıkları Uzmanı