Epilepsi Nöbet Tipleri

Epilepsi nöbetleri, genellikle aniden başlar ve birkaç dakika sürdükten sonra kendiliğinden sona erer; yaşamı tehdit etmez, ancak 5 dakikayı aşan nöbetlerde acil tıbbi müdahale gerekebilir ve bir ambulans çağrılmalıdır. Çoğunlukla karşılaşılan nöbet tipi, hastanın aniden kendini kaybederek yere düşmesi ya da oturduğu yerde yığılması, tüm vücudunun kasılma ve gevşemelerle sarsılması, bazen ağzından köpük gelmesi ve bu halin birkaç dakika sonra kaybolarak hastanın gevşemesi ve ardından yavaş yavaş kendine gelmesidir. Hasta, genellikle nöbet geçirdiğinin farkına varır, ancak bu kasılmalı dönemini hatırlamaz. Kendine gelmeye başladığında şaşkın bir haldedir ve kısa bir uykuya dalabilir. Bu çok sık karşılaşılan bir nöbet tipi olmakla birlikte, epilepsi nöbetlerinin başkalarının farkına varamayacağı kadar farklı tipleri de vardır.

Epilepsi nöbetinin ortaya çıkmasındaki temel bozukluk, beyin hücrelerinde bulunan elektrik yükünün aniden anormal bir şekilde boşalarak beyne yayılmasıdır. Epilepsi nöbetlerinin tanımlanması oldukça karmaşık bir konudur. Biz, bu bölümde, tıbbi ayrıntılara girmeden, tanımlamaları basitleştirerek mümkün olduğunca kapsayıcı ve anlaşılır bir bilgi vermeye çalışacağız. Nöbetler, temel olarak ikiye ayrılır:

• Fokal epilepsi nöbeti: Beyindeki bir bölgeye sınırlı kalarak, yani beynin bir kısmından başlayan nöbetlerdir.
• Yaygın (jeneralize) epilepsi nöbeti: Tüm beyinde yaygın olarak aynı anda başlayan nöbetlerdir.

Yaygın başlangıç daha kötü ve şiddetli bir nöbet anlamına gelmez. Buradaki gruplama, sadece nöbet çeşidinin farklılığını belirtmek için kullanılır ve tespit edilmesi tedavi yönteminin ve ilaçların seçimi bakımından tıbbi öneme sahiptir.

Fokal Nöbetler

Fokal nöbetler de temel olarak iki şekilde ortaya çıkar:

• Bilincin açık olduğu fokal nöbet
• Bilincin açık olmadığı fokal nöbet

Bilincin Açık Olduğu Fokal Nöbetler

Bu tip nöbete yol açan anormal elektriksel etkinlik beynin küçük bir kısmında ortaya çıkar. Kişinin nöbet anında yaşadıkları beynin hangi bölgesinin etkilendiğine bağlıdır.

Beynin temporal lob adı verilen (şakak tarafındaki) alanı etkilendiğinde sık görülen belirtiler, ani ve nedensiz bir korku hissi, deja vu olarak bilinen ve o anda yaşanan bir olayı daha önce yaşamış gibi hissetmek, hoş olmayan kokular ve tatlar duymak, mideden yukarı doğru yükselen tarifi güç, kötü bir hisse kapılmak olabilir. Belirtilerin bu kadar çok çeşitli olması, beynin bu alanının çok çeşitli işlevlere sahip olmasıdır. Fokal nöbetler genellikle beynin temporal (şakak) alanlarından kaynaklanır.

Nöbet beynin frontal lob adı verilen (alın tarafındaki) alanından kaynaklanıyorsa, aniden başlayan anormal hareketler görülür. Konuşma aniden durabilir, takıntılı düşüncelere eşlik eden tuhaf hareketler olabilir, ani başlangıçlı ve tekrarlayıcı tuhaf el ve kol hareketleri (örneğin, “eskrimci duruşu” denen ve kolun aniden yukarı kalkarak baş üstünde bükülmesi) görülebilir veya pedal çevirir gibi bacak hareketleri olabilir ya da baş aniden bir yana çevrilir. Bu alandan kaynaklanan nöbetler uykudayken de ortaya çıkabilir. Bundan başka, nöbetlerin kaynaklandığı ön beyin alanının tarafına (sağ veya sol) göre de farklı belirtiler olabilir. Bu tür nöbetlerden sonra kısa süreli güçsüzlük veya geçici felçler de görülebilir. Geçici felç durumları, Todd felci adıyla anılır.

Nöbet parietal lob denen (beynin yan taraflarındaki alanlarından) kaynaklanıyorsa, bu alan vücuttaki duyularla ilişkili olduğundan, garip ve çok iyi tanımlanamayan hislere sebep olur. Örneğin geçici bir uyuşma, karıncalanma, hissizlik, yanma, keçeleşme gibi duyular oluşabilir. Bu alandan kaynaklanan nöbetlere sık rastlanmadığı için belirtileri hakkındaki bilgilerimiz de sınırlıdır.

Epilepsi nöbeti, oksipital lob adı verilen (kafanın arka tarafında bulunan) beyin alanından kaynaklanıyorsa, bu alan görme duyusu ile ilişkili olduğundan, görmeye ilişkin belirtiler ortaya çıkar. Örneğin, görme alanının yarısını etkileyen ışık çakmaları, değişik parlak renkler veya hiç görememe olabilir.

Beyin vücutla çapraz çalışan bir organdır. Yani, etkilenen alanın sağda ya da solda olması belirtilerin vücudun sağ ya da sol yanında ortaya çıkmasına sebep olur. Örneğin, beynin sağ tarafından kaynaklanan bir nöbette, yukarıda beyin alanlarına göre sıralanan belirtiler vücudun sol yanında ortaya çıkar.

Bilincin Açık Olmadığı Fokal Nöbetler

Bilincin açık olduğu fokal nöbetlerde bilinç etkilenmezken, bilincin açık olmadığı fokal nöbetlerde bilinç kaybı olur. Ancak, bilincini kaybeden kişi her zaman yere düşmez ya da oturduğu yerde yığılıp kalmaz; fakat nöbeti hatırlamaz ve geçici bir hafıza kaybı yaşar. Bu tip nöbetlerde, çok dikkat edilmezse, nöbet geçiren kişinin her şeyin farkında olduğu sanılabilir.

Bu tip nöbetlerde çiğneme, yalanma, yutkunma gibi otomatik olarak tekrarlayan hareketler görülür ya da nöbet geçiren kişi sanki bir şey arar gibi tekrarlayıcı bir şekilde etrafa bakmaktadır. Kişi bazen elbiselerini çekiştirilebilir, soyunabilir, etrafta dolaşabilir, fakat kendisine geldiğinde hiçbir şey hatırlamaz.

Bu tip nöbet, beynin diğer alanlarına yayılabilir ve kasılma ve gevşemelerle seyreden kaba çırpınmalar şekline yani yaygın (jeneralize) nöbetlere dönüşebilir (tonik-klonik nöbet). Yayılım çok hızlı olursa, başlangıcı yakalanamaz ve bu şekilde başladığı düşünülebilir.

İkincil Yaygınlaşma (Sekonder Jeneralizasyon)

Bazen, bilinç açık veya olmadan başlayan fokal nöbet şeklinde başlayan bir nöbet tüm beyne yayılarak bilinçsiz bir halde çırpınmalarla seyreden tonik-klonik nöbete dönüşebilir ve bu dönüşüm çok hızlı olabilir. Bu duruma ikincil yaygınlaşma (sekonder jeneralizasyon) adı verilir. Bu vakalarda, epilepsi nöbetinin beynin hangi alanından başladığını ayırt etmek oldukça güç olup, tedavide de zorluklar yaşanmasına sebep olabilir.

Yaygın (Jeneralize) Nöbetler

Yaygın nöbetler, tüm beyin alanlarında aynı zamanda ortaya çıkan elektriksel fonksiyon bozukluğuna bağlı nöbetlerdir. En sık rastlanan tipi ‘yaygın tonik-klonik kasılma’ nöbetlerdir. Halk arasında ‘sara nöbeti’ dendiğinde akla gelen bu tip nöbetlerdir. Özetle, kişi önce kaskatı kesilir ve yere düşer ya da oturduğu yerde yığılıp kalır; bunu tüm vücut kaslarında ortaya çıkan kasılma ve gevşemelerle seyreden kaba bir çırpınma hali izler.

Nöbet esnasındaki şiddetli hareketler ve hareketlerin kişinin kontrolü dışında olması epilepsiyi esrarengiz kılan mitlerin kökenini oluşturmaktadır. “Cin çarpmış”, “cin girmiş” gibi halen rastladığımız söylemler bunlara dayanmaktadır. Tonik-klonik nöbetler tanısı en kolay olan epilepsi nöbetleridir.

Yaygın Tonik-Klonik Kasılma Nöbetleri Nasıl Ortaya Çıkar?

Yaygın tonik-klonik kasılma nöbetleri, eski deyişle ‘büyük hastalık’ anlamına gelen grand mal epilepsi şeklinde ifade edilir. Nöbetin tonik dönemi, nöbet geçiren kişinin kaskatı kesildiği dönemdir. Beyin hücreleri, yapısal olarak omurilik üzerinden kaslara sinir lifleri gönderir; beyin kasların kasılmasını bu liflerden gönderdiği sinyallerle sağlar. Örneğin, göğüs kafesi kaslarının aniden kasılmasıyla akciğerden hızla hava boşalır ve nöbet geçiren kişinin haykırma ya da çığlık şeklinde bir ses çıkartmasına yol açar. Böyle bir durumda, soluk alma kısa bir süre durur, kişi morarır ve ardından çığlığı andıran bir ses çıkabilir. Bir başka örnek ise, mesanenin dolu olması durumunda aniden boşalması ve hastanın idrarını kaçırmasıdır.

Bundan bir dakika kadar sonra klonik dönem başlar. Klonik dönem kendisini kasların kasılıp gevşemesiyle, adeta bir çırpınma gibi gösterir. Hasta, bu sırada dil veya yanaklarını ısırabilir. Bir dakika kadar süren bu durumdan sonra ise bu hareketlilik hafifleyerek durur ve kaslar tamamen gevşer. Bu dönemlerde bilinç kaybı devam eder. Hasta, yavaş yavaş kendisine gelir. Bilinç önce kısmen düzelir; hasta şaşkın haldedir; bir süre bir şey hatırlamaz, uykulu bir hali vardır. Baş ağrısı ve kas ağrılarından yakınır. Kendine gelme süresi kişiden kişiye ve nöbetin şiddetine göre değişir. Nöbetin tonik- kaskatı olduğu dönem veya klonik- kasılma ve gevşeme dönemi birkaç dakika sürer. Eğer bu kasılmalar beş dakikadan uzun sürerse veya kişi ilk kez nöbet geçiriyorsa veya bu kasılmalar bitiyor ve bilinci yerine gelmeden tekrar kasılmalar başlıyorsa hemen tıbbi yardım için acil servise başvurmak gerekir ve ambulans çağrılmalıdır.

Bu tip nöbetlerin öncesinde herhangi bir öncü belirtinin bulunmayışı kişi için dezavantajlı bir durum olabilir, çünkü nöbet öncesi tedbir alma fırsatı kalmaz. Ön belirtisiz (aurasız) nöbetler tehlikeli kazalara neden olabilmektedir. Bu nedenle, bu tür nöbetler geçiren epilepsisi olan kişilerin şoförlük, iş makinesi operatörlüğü, inşaat işçiliği gibi riskli işlerde çalışmamalıdır.

Bir uyarıcı işaret olmadığını söylememize rağmen, pek çok kişi nöbetten saatler öncesinde kendisini iyi hissetmediğini, bir çeşit huzursuzluk veya ağırlık duygusu içinde olduğunu ifade etmektedir. Prodrom olarak adlandırılan bu dönemin algılanması öğrenilirse yararlı olacaktır.

Epilepsi Nöbetlerinin Nedeni Nedir?

Yaygın (jeneralize) epilepsi nöbetlerinin çoğu idiyopatik veya genetik kökenli olarak tanımlanır. Bu durumda, yapılan incelemelerde beyinde çoğunlukla herhangi bir hasar bulunmaz, genetik kökenli olduğu düşünülmektedir. Tedavi bölümünde daha ayrıntılı olarak belirtildiği gibi bu tedavi bakımından önemli bir husus olup, bu tip epilepsilerde örneğin cerrahi tedavinin yeri yoktur. Ancak, yaygın (jeneralize) epilepsi nöbeti geçiren bu hastalarda da doğru ve aksatmadan kullanılan ilaç tedavisiyle nöbetler başarılı bir şekilde kontrol altına alınmakta, hasta önceki yaşam kalitesine tekrar ulaşabilmektedir.

Absans Nöbetleri

Bu bölümde, absans nöbeti olarak bilinen, önceleri ‘küçük hastalık’ anlamına gelen petit mal epilepsi nöbeti şeklinde anılan bir diğer yaygın nöbetten söz etmek gerekir. Hafif olan bu nöbetler çok sık tekrarlayabilir ve bu durumda yaşamı etkileyebilir. Kişi donuk ve boş gözlerle bakar, sorulan sorulara yanıt veremez. Ancak absans nöbetindeki kişi, çevreden gelen uyarıları algılayamaz; kısa süreli bir bilinç kaybı olur.

Daha çok çocuklarda görülen absans nöbetleri erişkinlerde de görülebilir, fakat nispeten nadirdir. Sıklıkla 6-12 yaş arasında görülür. Kız çocuklarında daha sıktır. İlaç tedavisine iyi yanıt verir. Bazı çocuklarda daha ileri yaşlarda tonik-klonik nöbetler ortaya çıkabilir. Bu çocukların ailelerinin %25-40’ında benzer nöbetler görüldüğü bildirilmiştir.

Bazen günde yüzlerce kez böyle nöbetler görülebilir. Bu durum öğrenmeyi ve okulda çeşitli etkinliklere katılımı engelleyici nitelikte olabilir. Cümlenin başını duyup sonunu duymayabilir ve bunun sonucunda çocukta davranış bozukluğu veya bir dikkat eksikliği olduğu sanılabilir. Derin derin soluk alıp verme sırasında bu tip nöbetlerin ortaya çıkışını kolaylaştırır. Bu nedenle, tanı amacıyla yapılan EEG’de (beynin elektriksel etkinliğinin grafik halinde yazdırılması) hastaya derin nefes alıp verdirilerek nöbet kaydedilmeye çalışılır. Nöbet sırasında EEG çekilmesinin tanının kesinleştirilmesinde en önemli anahtar olduğu unutulmamalıdır.

Tonik Ve Atonik Absans Nöbetleri

Tonik nöbet sırasında tüm kaslar kaskatı olur ve hasta yere düşer. Atonik nöbetlerde ise tam tersi olur, yani kasılma yerine kaslarda gevşeme olur ve kişi yere sert bir şekilde düşer. Ani yere yıkılmaya rağmen, hızla tekrar kalkmayı başarırlar. Bu düşmeler genellikle öne doğru olur ve kişi başını yere vurabilir. Çok sık tonik ve atonik nöbetleri olanlarda, başa geçirilen kask gibi özel koruyucu önlemler yararlıdır.

Miyoklonik Nöbetler Veya Sıçrama Nöbetleri

Çoğumuz uykuya dalmak üzereyken boşluğa düşer gibi bir duyguyla sıçrarız. Bu sıçramaların uykuya dalarken olması normal bir durumdur, yani hastalık anlamına gelmez. Bu epilepside görülen miyoklonik nöbetler, bu sıçramalara benzer ancak epilepsi değildir. Miyo kas, klonik sıçrama anlamına gelir. Kaslarda kısa süreli ani kasılma ile kendisini gösterir. Bazen tüm vücudu etkiler, bazen tek veya iki kolla sınırlı kalırken, bazen baş da etkilenir. Bilinç kaybı olmadan ve gündüz özellikle sabah erken saatlerinde olması epilepsi nöbetini düşündürür.

Dr. Oğuzhan Onultan
Nöroloji Hastalıkları Uzmanı